Inscription formation à l’animation de Latitude Jeunes Brabant Bruxelles & Namur

Session
Je choisisLISTE D'ATTENTE - session 1 du 23/01 au 25/01/26 & du 14/02 au 20/02/26session 2 du 23/01 au 25/01/26 & du 22/02 au 28/02/26

INFORMATIONS DU OU DE LA PARTICIPANT·E

Nom

Prénom

Date de naissance

Numéro de registre national

Rue et numéro

Code postal et commune

Sexe
Je choisisMasculinFémininAutre

Numéro de téléphone

Adresse e-mail

Affiliation à une mutualité
Je choisisSolidaris BrabantSolidaris WallonieAutre

Départ
Je choisisEn car de BruxellesEn car de NamurPar mes propres moyens

Retour
Je choisisEn car de BruxellesEn car de NamurPar mes propres moyens

Régime alimentaire
Je choisisClassiqueVégétarien avec poissonVégétarien sans poisson

Allergies ou intolérances alimentaires

Séance d'informations
Je choisisMercredi 7 janvier 2026Je ne sais pas être présent·e à l’une de ces 3 séancesJ'habite loin de Bruxelles

INFORMATIONS DU OU DE LA PERSONNE RESPONSABLE

Nom et prénom

Numéro de téléphone

Adresse e-mail

Remarques

J'ai pris connaissance des conditions de la formation et m'engage à participer à l'entièreté de celle-ci.