Inscription Week-end Evaluation Liège Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Choix dates : *--- Sélectionner un choix ---Du 2 au 4 octobre 2026Du 2 au 4 avril 2027COORDONNÉES DU OU DE LA PARTICIPANT·E Prénom et nom : *PrénomNomGenre :Date de naissance : *Numéro de registre national : *Adresse : *Adresse ligne 1VilleÉtat / Province / RégionNuméro de téléphone : *Adresse e-mail : *Affiliation à une mutualité : *--- Sélectionner un choix ---Solidaris WallonieSolidaris BrabantAutreRégime alimentaire : *--- Sélectionner un choix ---ClassiqueVégétarien avec poissonVégétarien sans poissonAllergies ou intolérances alimentaires :COORDONNÉES DE LA PERSONNE RESPONSABLE Prénom et nom : *PrénomNomNuméro de téléphone : *Adresse e-mail : *Je veux qu'on communique avec moi par : *--- Sélectionner un choix ---E-mailCourrier papierDes remarques ? Confirmation de participation : *J'ai pris connaissance des conditions de la formation et m'engage à participer à l'entièreté de celle-ci.Custom Captcha * = Envoyer
