Nom du·de la participant·e*

Prénom du·de la participant·e*

Date de naissance du·de la participant·e*

Numéro de GSM du·de la participant·e*

Adresse mail du·de la participant·e*

Numéro de registre national du·de la participant·e*

Rue et numéro du·de la participant·e*

Code postal et commune du·de la participant·e*

Sexe du·de la participant·e*
Je choisisMasculinFémininAutre

Affiliation à une mutualité*
Je choisisSolidaris WallonieSolidaris BrabantAutre

Régime alimentaire du·de la participant·e*
--> Attention, le régime sans porc n'est pas halal (il est conseillé de prendre un régime végétarien si cela pose problème).
Je choisisClassiqueSans porcVégé

Allergies ou intolérances alimentaires du·de la participant·e

Numéro de GSM d'une personne responsable du·de la participant·e*

Adresse mail du responsable*

Remarques

J'ai pris connaissance des conditions de la formation et m'engage à participer à l'entièreté de celle-ci.

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