Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Nom et Prénom : *PrénomNomDate de naissance : *Numéro de Registre National : *Adresse : *Address Line 1CityState / Province / RegionPostal CodeAdresse de facturation (si différente) :Address Line 1CityState / Province / RegionPostal CodeSexe : FemmeHommeAutreNuméro de GSM : *Adresse E-mail : *As-tu déjà animé avec Latitude Jeunes ?NonOui, avec LiègeOui, avec le Brabant WallonOui, avec Mons WapiOui, avec NamurOui, avec le LuxembourgOui avec CCSOui, avec Brabant BruxellesDepuis 2 ans, quelles sont tes expériences en CDV agréé (dates et lieux) ? *As-tu un brevet, une équivalence ou une assimilation d'animateur·trice de CDV ? *BrevetAssimilationEquivalenceUploade ton brevet Click or drag a file to this area to upload. Quel est ton régime alimentaire ? ClassiqueVégétarienAllergies ou intolérances alimentairesAffiliation à une mutualitéSolidaris WallonieSolidaris BrabantLa personne à contacter en cas d'urgence : *PrénomNomQuel est ton lien avec cette personne (parent, conjoint...) ? *Son numéro de GSM : *Des remarques ? Confirmation de participation : *J'ai pris connaissance des conditions de la formation et m'engage à participer à l'entièreté de celle-ci.Custom Captcha * = Envoyer
