Nom*

Prénom*

Date de naissance*

Numéro de registre national*

Rue et numéro*

Code postal et commune*

Adresse de facturation (si différente domicile)

Sexe
Je choisisMasculinFémininAutre

Numéro de GSM*

Adresse mail*

As-tu déjà animé avec Latitude Jeunes ?
NonOui, avec LiègeOui, avec le Brabant WallonOui, avec Mons WapiOui, avec NamurOui, avec le LuxembourgOui avec CCSOui, avec Brabant Bruxelles
Depuis 2 ans, quelles sont tes expériences en CDV ? (dates et lieux)*

As-tu un brevet, une équivalence ou une assimilation d'animateur·trice ?*
Je choisisBrevetAssimilationEquivalence
Date d'obtention :*

Quel est l'organisme qui t'a donné ce brevet ?

Quel est ton régime alimentaire ?*
Attention, le régime sans porc n'est pas halal (il est conseillé de prendre un régime végétarien si cela pose problème).
Je choisisClassiqueSans porcVégé
Allergies ou intolérances alimentaires

Affiliation à une mutualité
Je choisisSolidaris WallonieSolidaris BrabantAutre
La personne à contacter en cas d'urgence :*

Cette personne est... :*

Son numéro de gsm :*

Remarques

J'ai pris connaissance des condition de la formation et m'engage à participer à l'entièreté de celle-ci.

Δ