Nom* Prénom* Date de naissance* Numéro de registre national* Rue et numéro* Code postal et commune* Adresse de facturation (si différente domicile) Sexe Je choisisMasculinFémininAutre Numéro de GSM* Adresse mail* As-tu déjà animé avec Latitude Jeunes ? NonOui, avec LiègeOui, avec le Brabant WallonOui, avec Mons WapiOui, avec NamurOui, avec le LuxembourgOui avec CCSOui, avec Brabant Bruxelles Depuis 2 ans, quelles sont tes expériences en CDV ? (dates et lieux)* As-tu un brevet, une équivalence ou une assimilation d'animateur·trice ?* Je choisisBrevetAssimilationEquivalence Date d'obtention :* Quel est l'organisme qui t'a donné ce brevet ? Quel est ton régime alimentaire ?* Attention, le régime sans porc n'est pas halal (il est conseillé de prendre un régime végétarien si cela pose problème). Je choisisClassiqueSans porcVégé Allergies ou intolérances alimentaires Affiliation à une mutualité Je choisisSolidaris WallonieSolidaris BrabantAutre La personne à contacter en cas d'urgence :* Cette personne est... :* Son numéro de gsm :* Remarques J'ai pris connaissance des condition de la formation et m'engage à participer à l'entièreté de celle-ci. Δ